Criar Solicitação de Estudo Empresarial


Dados do Corretor


Dados da Empresa

Participação do beneficiário ao custo?


Possui assistência médica?

Empresa Coligada?



Quadro de Distribuição

Titulares

Dependentes

Faixa Etária
M
F
M
F
Total
0 - 18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
59+
Total

Questionário Para Avaliação de Risco


1. O grupo segurável deste estudo representa:
2. Forma de custeio(percentuais de contribuição)

Empresa:


Funcionário:
3. Alguma Gestante?

4. Doença Crônica?

5. Doença Preexistente?

6. Possui DAPS?

7. Possui CIDS?

8. Afastados?

Caso sim, especificar (Nome / Idade / Problema de Saúde)